Confiable, personalizado y asequible 10-5109 Steeles Ave W • North York • ON M9L 2Y8 • Canadá • Teléfono: (647) 351-7860 Abierto de lunes a viernes hasta las 20:00 y los fines de semana hasta las 18:00. INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL PACIENTE Sr.Sra.Sra.SrtaDr. ¿Quieres registrarte para recibir recordatorios automáticos de citas?Correo electrónicoTextoNinguno Estado civil:Soltero/aCasado/a/en unión libreOtro Contacto de emergencia HISTORIAL DENTAL Fecha de la última visita al dentista y qué se hizo: ¿Cuál(es) es(son) su(s) principal(es) preocupación(es) con respecto a su salud bucal o su sonrisa? En una escala del 1 al 10, siendo 10 excelente; ¿Cómo calificaría su salud bucal actual? 12345678910 ¿Tiene alguna ansiedad o miedo con respecto al tratamiento dental? ¿Fumas?SíNo Si es así, ¿durante cuánto tiempo y cuántos al día? HISTORIAL MÉDICO Marque o encierre en un círculo cualquiera de los siguientes que correspondan a su caso SIDA Enfisema Dolor en la articulación de la mandíbula Convulsiones Alergias estacionales Sangrado excesivo Enfermedad renal Ronquidos/Apnea del sueño Anemia Desmayos Enfermedad hepática Problemas estomacales Artritis Glaucoma Presión arterial baja Accidente cerebrovascular Válvula cardíaca artificial Afecciones cardíacas Prolapso de la válvula mitral Enfermedad de la tiroides Articulaciones artificiales Corazón (problema congénito) Ansiedad/Depresión Tuberculosis Asma Lesiones cardíacas Osteoporosis Úlceras Enfermedades de la sangre Soplo cardíaco Marcapasos Enfermedades venéreas Se forman moretones con facilidad Cirugía cardíaca / stent Phen-fen (a partir de 1 mes) Cáncer Hepatitis Radiación (cabeza/cuello) Quimioterapia Presión arterial alta Problemas respiratorios Actualmente embarazada VIH positivo Fiebre reumática Diabetes VPH Reumatismo Adicción a las drogas Ictericia Escarlatina Otro: ¿Tiene usted alguna de las siguientes alergias? Acetaminofén Darvon Látex Valium Amoxicilina/Penicilina Eritromicina Anestésico local Aspirina Flúor Sulfamidas Codeína Ibuprofeno Percodán Otro: ¿Alguna vez su médico le ha dicho que tome un antibiótico profiláctico antes de un procedimiento dental? SíNo Si es así, ¿por qué? ¿Está tomando actualmente algún anticoagulante como aspirina, aspirina para bebés, coumadina, heparina, etc.? SíNo En caso afirmativo, especifique: ¿Hay algo más que crea que deberíamos saber sobre su historial médico? SíNo En caso afirmativo, describa: ¿Está usted actualmente bajo cuidado de un médico o especialista? SíNo Si es así ¿para qué? ¿Esta usted tomando algún medicamento? SíNo Enumere todos los medicamentos: ¿Cómo nos encontraste? GoogleFlyer/MailerStreet SignSocial MediaFriend/FamilyOther INFORMACIÓN DE PRIVACIDAD Certifico que he leído, comprendido y completado con precisión los historiales personales, médicos y dentales según mi leal saber y entender, y que no he omitido ninguna información a sabiendas. Esta información ha sido revisada conmigo. De ser necesario, doy mi consentimiento para que se pongan en contacto con mi médico para cualquier pregunta médica específica. Autorizo al dentista y a su personal auxiliar a realizar los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento necesarios para lograr una atención dental adecuada. Entiendo que soy responsable financieramente ante el dentista por los servicios dentales prestados. Consentimiento para la recopilación, uso y divulgación de información personal Acepto que Steeles Weston Family Dental ha obtenido mi consentimiento informado para la recopilación, el uso y la divulgación de mi información personal. He recibido una copia del formulario de consentimiento y acepto que mi información personal se recopile, utilice y divulgue según lo establecido en la Política de Privacidad de esta clínica dental y de conformidad con la Ley de Protección de la Información Personal de Salud de 2004. Firma: Fecha:
